Otto und Lonny Bayer Stiftung                      Anlage zum Antrag S. 1

Hemmelrather Weg 201, Gebäude 1, 51377 Leverkusen

Name:____________________   Geb.name:______________               Vorname:_____________________

Geb.datum:_________________ Fam.stand:______________               Nationalität:___________________

Straße:____________________  Plz/Wohnort:__________________________________________

Bundesland:________________ E-Mail:_________________               Telefon:______________________

Anzahl u. Alter d. Kinder:__________ ______     Anzahl der im Haushalt lebd. Personen:_________

Beruf von Antragsteller/in und Partner/in:__________________          tätig als:______________________

Kontoinhaber/in:_____________________________________   Name Geldinstitut:____________________      

IBAN:____________________________________________________________________________________            

monatl. Nettoeinkommen von:     Antragsteller/in:                            Partner/in:                                      weiteren im Haushalt

(Bitte Belege beifügen)                                                                                                                                 lebenden Personen

Gehalt/Lohn                                          €______________                           €______________                         €_______________

Arbeitslosengeld                                  €______________                            €______________                        €________________

Krankengeld                                          €______________                           €______________                         €________________

Rente                                                     €______________                           €______________                         €________________

AlgII/Hilfe z. Lebensunterhalt/  

Grundsicherung                                   €______________                            €______________                         €________________

Wohngeld                                            €______________                            €______________                          €________________

Kindergeld                                           €______________                            €______________                           €________________

Erziehungsgeld/Elterngeld                €______________                             €______________                          €________________

Unterhalt                                             €______________                              €______________                         €________________

so. Einnahmen (Pflegegeld, 

 Blindengeld, Mieteinnah.usw.)         €_____________                               €____________                              €______________

Summe Einnahmen:                       €_____________                              €____________                              €_____________

Feste monatl. Ausgaben: (Bitte Belege beifügen)

Miete:                                                                                                €____________________________

Heizung:                                                                                           €____________________________

Strom/Gas:                                                                                       €____________________________

Versicherungen:(z.B. Lebens-, Unfall-,Haftpflicht-, Hausrat- usw.)   €____________________________                                                                                         

Sonstiges (z. B. Unterhaltszahlungen, Kitabeiträge):                  €____________________________

Ratenzahlungen (monatl.Gesamtsummme):                                €____________________________

Summe Ausgaben:                                                                         €____________________________

Zum Lebensunterhalt verbleiben monatlich:                                 €____________________________

(= Einnahmen – Ausgaben)

Otto und Lonny Bayer Stiftung                      Anlage zum Antrag S. 2

Hemmelrather Weg 201, Gebäude 1, 51377 Leverkusen

Schuldenaufstellung (Bitte Belege beifügen)

Ich habe Schulden bei:                  Seit wann:                 Wie viel insgesamt:            monatl. Rate:           Restforderung: 

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Krankheiten/ ggf. Grad d. Behinderung:__________________________________________

Vorhandene Vermögenswerte:_________________________________________________

Mögliche Eigenmittel:_________________________________________________________

Höhe und Zweck der benötigten Mittel:___________________________________________

Haben Sie sich auch an andere Stiftungen gewandt?      ja                                 nein   

Falls ja, an welche und mit welchem Erfolg?

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Unterschrift Antragsteller/in Datum

Bitte senden Sie uns keine Originalbelege, da Ihre Unterlagen nicht zurück gesendet werden

. Stand 27.01.2021